ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к Порядку регистрации
на участие в государственной итоговой
аттестации по образовательным программам среднего общего 
образования, в едином
государственном экзамене
в Архангельской области	

Образец заявления на участие в ГИА в форме ЕГЭ в дополнительные дни 
	
Председателю государственной экзаменационной комиссии Архангельской области 
____________________
	
Заявление об участии в ГИА в дополнительные дни	

Я,																								
	                                                  фамилия							
																								
	                                                 имя							
																								
	                                                  отчество							

Дата рождения:	ч	ч	.	м	м	.			г	г							
Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________________	
																	
Серия					Номер												
															
Пол:		Мужской				Женский									
																			
СНИЛС																			
(при наличии)																			
Прошу зарегистрировать меня на пересдачу ЕГЭ по одному учебному предмету из числа учебных предметов, сданных мною в текущем году (году сдачи экзамена) / из числа учебных предметов, сданных мною в X классе в случае, установленном абзацем первым пункта 8 Порядка проведения ГИА
Наименование учебного предмета	Отметка о выборе	
Русский язык 		
Математика (базовый уровень)		
Математика (профильный уровень)		
Физика		
Химия		
Информатика 		
Биология		
История 		
География		
Английский язык (письменная часть)		
Английский язык (устная часть)		
Немецкий язык (письменная часть)		
Немецкий язык (устная часть)		
Французский язык (письменная часть)		
Французский язык (устная часть)		
Испанский язык (письменная часть)		
Испанский язык (устная часть)		
Китайский язык (письменная часть)		
Китайский язык (устная часть)		
Обществознание 		
Литература		
Прошу организовать проведение экзаменов в условиях, учитывающих состояние моего здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые: 

	Оригиналом или надлежащим образом заверенной копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии;	

	Оригиналом или надлежащим образом заверенной копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы;	

		
	Оригиналом или надлежащим образом заверенной копией заключения медицинской организации.	
		
Указать необходимые условия проведения экзаменов, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития: 

Я ознакомлен (а) с Порядком проведения ГИА, в том числе со сроками, местами проведения ГИА, с основаниями для удаления из ППЭ, с процедурой досрочного завершения экзамена по объективным причинам, правилами заполнения бланков, о ведении в ППЭ и аудиториях видеозаписи, с порядком подачи и рассмотрения апелляций о нарушении Порядка и о несогласии с выставленными баллами, со временем и местом ознакомления с результатами ГИА.
Подтверждаю, что я проинформирован(а) о том, что предыдущий результат ЕГЭ по пересдаваемому учебному предмету, полученный мною в текущем году (году сдачи экзамена) (полученный мною в X классе в случае, установленном абзацем первым пункта 8 Порядка), аннулируется решением председателя ГЭК.

Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)

	(				)				-			-			
Контактный телефон

Дата подачи заявления «____» _____________ 20___ г.

Подпись родителя (законного представителя) несовершеннолетнего участника ГИА ______________/______________________(Ф.И.О.)
«___ » _______20__г.
_________________________________________________________________________
*Поле для заполнения сотрудником, ответственным за прием и регистрацию заявлений 
Дата регистрации заявления «____» _____________ 20___ г.
				
Регистрационный номер
Подпись сотрудника, ответственного за прием и регистрацию заявлений
___________________/__________________________________________(Ф.И.О.)
____________