Руководителю МБОУ «Гимназия 34 г.Вельска им.Г.Д.Карпеченко» 
Фериной Н.Л.
	
Заявление	

Я,																								
	                                                  фамилия							
																								
	                                                 имя							
																								
	                                                  отчество							

Дата рождения:	ч	ч	.	м	м	.			г	г							

Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________________	
																	
Серия					Номер												
															
Пол:		Мужской				Женский									
																			
СНИЛС																			
(при наличии)																			
Прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА по следующим учебным предметам: 
Наименование учебного предмета	Отметка о выборе 	Выбор срока (периода) проведения* в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ	
Русский язык 			
Математика (базовый уровень)			
Математика (профильный уровень)			
Физика			
Химия			
Информатика 			
Биология			
История 			
География			
Английский язык (письменная часть)			
Английский язык (устная часть)			
Немецкий язык (письменная часть)			
Немецкий язык (устная часть)			
Французский язык (письменная часть)			
Французский язык (устная часть)			
Испанский язык (письменная часть)			
Испанский язык (устная часть)			
Китайский язык (письменная часть)			
Китайский язык (устная часть)			
Обществознание 			
Литература			
*Укажите «ДОСР» для выбора досрочного периода, «ОСН» - основного периода и «ДОП» - дополнительного периода. 
Прошу организовать проведение экзаменов в условиях, учитывающих состояние моего здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые: 
          Оригиналом или надлежащим образом заверенной копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии;
         Оригиналом или надлежащим образом заверенной копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы; 
          Оригиналом или надлежащим образом заверенной копией заключения медицинской организации.
Указать необходимые условия проведения экзаменов, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития___________________________________________________________________________________________________
Я ознакомлен (а) с Порядком проведения ГИА, в том числе со сроками, местами проведения ГИА, с основаниями для удаления из ППЭ, с процедурой досрочного завершения экзамена по объективным причинам, правилами заполнения бланков, о ведении в ППЭ и аудиториях видеозаписи, с порядком подачи и рассмотрения апелляций о нарушении Порядка и о несогласии с выставленными баллами, со временем и местом ознакомления с результатами ГИА.
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)
	(				)				-			-			
Контактный телефон
Дата подачи заявления «____» _____________ 20___ г.

Подпись родителя (законного представителя) несовершеннолетнего участника ГИА 
______________/______________________(Ф.И.О.)
«___ »_____________20____г.
_________________________________________________________________________
*Поле для заполнения сотрудником, ответственным за прием и регистрацию заявлений 
Дата регистрации заявления «____» _____________ 20___ г.
				
Регистрационный номер

Подпись сотрудника, ответственного за прием и регистрацию заявлений          ___________________/Теплухина В.А./
____________